中医专家,子宫内膜异位症难根治

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郑州大学第一附属医院妇科 邵志萍,郭瑞霞

子宫内膜异位症与子宫肌瘤是生育年龄妇女的常见病,内异症可以根治吗?良性妇科疾病如何实现规范化诊疗与长期管理?北京大学第一医院妇产科主任医师周应芳、北京协和医院妇产科主任医师为我们做出解答。

澳门金莎娱乐网站,新华网北京4月13日电育龄期高发、复发率高、近一半患者可能不孕……被称作“良性癌症”的子宫内膜异位症令不少女性闻之色变。作为内异症的“老对手”,中国中医科学院广安门医院妇科主任赵瑞华从事该病的临床治疗和研究已有十余载。近日,她在接受新华网专访时表示,内异症虽然高发、难治,但是近年来中医药相关治疗发展很快,成效较为显著。

子宫内膜异位症(endometriosis,EMT),简称内异症,具有以下特征:郑州大学一附院妇产科郭瑞霞

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中国中医科学院广安门医院妇科主任赵瑞华接受新华网专访 新华网 杨锘摄

  1. 发病率高,号称“现代病”

妇科疾病危害女性生育能力

育龄期女性应警惕内异症来袭

10%-15%的育龄妇女患有内异症,且发病率逐年上升,由于生活、生育方式的转变,女性初潮年龄提前,排卵和月经次数增多,内异症的发病率、复发率均呈增高态势,已成为现代妇女“现代病”。

以内异症为例,其发病率为10%-15%,最典型的临床症状是盆腔疼痛,包括痛经、性交痛等。同时,易复发也是内异症的特征之一。数据显示,内异症两年复发率约为21.5%,五年复发率约为40%-50%。

内异症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种妇科常见病、疑难病。赵瑞华介绍,内异症在育龄期女性中的发病率可达到10%-15%,且发病年轻化趋势明显。

  1. 危害大,严重影响妇女健康和生活质量

当前,我国约有4000至6000万子宫内膜异位症患者,近年来逐步呈现发病率上升、发病者年轻化的特点,且约40%-50%的内异症患者合并不孕。北京协和医院妇产科主任医师郁琦表示,内异症导致不孕的原因主要是由于盆腔解剖结构发生改变,从而影响了卵巢排卵、输卵管伞端拾卵、或输卵管运输卵子。内异症合并不孕患者中68%是由早期内异症导致,而不明原因不孕患者中40%-50%由内异症引起。内异症对育龄女性的生育能力构成了严重威胁。

“内异症的特点是育龄期多发、激素依赖、容易复发、侵袭性强。目前西医常用的治疗方法是手术祛除病灶,如果是保留生育功能的手术,那么内异症患者在术后两年的复发率大概是20%,术后5年的复发率则可达到50%。目前国际上也把内异症定义为难治性疾病,或者‘良性癌症’。”赵瑞华说。

内异症常引起盆腔痛,可表现为痛经、性交痛、长期盆腔痛、腹壁内异症疼等,80%内异症患者受疼痛折磨;还常使育龄期妇女面临不孕的困扰(约50%内异症妇女伴有不孕);还可月经异常。因此,内异症危害大,严重威胁着妇女的健康和生活质量。

内异症难根治 手术加药物治疗是“金标准”

调查显示,40%-60%的内异症患者会发生不孕,由于造成不孕的机制很复杂,治疗起来难度非常大。赵瑞华介绍,除了能导致不孕,内异症在临床上的常见症状还包括:月经不正常,主要表现为经期延长,淋漓出血可持续十多天,或者经间期出血;以及盆腔痛,可表现为渐进性痛经、久治不愈的慢性盆腔痛等。

  1. 内异症病变广泛、形态多样,极具侵袭和复发性,号称“良性癌”、“难治之症”

根据我国2015版《子宫内膜异位症诊治指南》,内异症的治疗方法可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗(如辅助生殖技术治疗)等。北京大学第一医院妇产科主任医师周应芳指出,内异症治疗须遵循个体化原则,要结合患者的年龄、症状、病灶部位等因素,以及患者的生育要求和既往病史来综合考虑。在现有的医学条件下,腹腔镜确诊、手术加药物治疗是子宫内膜异位症治疗的“金标准”。

导致内异症的原因有哪些?赵瑞华表示,内异症的发生与激素水平、家族遗传和生活方式息息相关。“内异症也属于慢病的一种,根据世卫组织的调查研究显示,慢性病的发病原因60%取决于个人的生活方式,包括工作、生活压力大,长期处于急躁、紧张等不良情绪;缺乏运动;作息不规律,熬夜成常态;饮食不规律,贪食寒凉、辛辣、油腻食品;保暖意识不强等。”她强调,女性的生殖器官都在盆腔,所以做好腹部以下的保暖尤为重要。

内异症大多位于盆腔脏器和腹膜,以卵巢子宫内膜异位囊肿(俗称“巧克力样囊肿”)最常见,其次为宫骶韧带及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位,临床上常称为卵巢型、腹膜型、深部内异症型。此外,内异症还可侵犯机体其他部位,如膀胱、输尿管、肺、胸膜、阑尾、膈肌等。还可表现为腹壁剖宫产切口部位内异症、会阴侧切口部位内异症等。在局部浸润生长。内异症还具有复发特点,是妇科大夫处理棘手、患者及家属困惑的疾病,号称“良性癌”、“难治之症”。

彻底根治内异症理论上需要彻底切除病灶,但在实际临床操作中有一定的困难,特别是重度内异症及深部内异症患者。因此,术后药物辅助治疗对于预防内异症的复发就尤为重要。诸如促性腺激素释放激素激动剂就对内异症治疗具有非常积极的意义,它一方面可以用于病灶的直接控制,另一方面可用于手术后辅助治疗,预防内异症复发。

中医药治疗内异症有独特优势

  1. 内异症是激素依赖性疾病

此外,GnRH-a在子宫肌瘤的治疗中也有较高的应用价值。据2017版专家共识,GnRH-a被国内专家认为是最有效的子宫肌瘤术前药物。对术前有贫血以及肌瘤体积较大的患者,术前给予GnRH-a可以有效缩小子宫平滑肌瘤体积,减少肌瘤引起的出血,改善贫血,一定程度上降低手术风险,减少术中输血及术后病率。

《政府工作报告》提出,“改善妇幼保健服务”,“支持中医药事业传承发展”。近年来,中医药强调辨证论治、预防保健作用独特、费用相对低廉等特色优势得到更多认可,具体到治疗内异症上也取得颇多进展。

内异症通常发生于生育年龄妇女,与卵巢分泌的激素有关,绝经后,随着激素水平下降,内异症通常不再发展;但怀孕时,孕妇体内的高孕激素状态反而会抑制内异症的生长,甚至可使内异症病灶萎缩。治疗内异症的药物主要针对这种激素依赖的特点来进行的,要不模仿“绝经”情况的“假绝经疗法”,要不,模拟怀孕时的状态,所谓的“假孕疗法”。

赵瑞华说,从1996年起,广安门医院在首都国医名师李光荣的带领下率先开展内异症的临床治疗和研究工作,开设专题门诊以便利患者就医,进行病历档案化、数字化管理,积累了丰富的中医药诊治经验。“中医认为内异症的主要发病机制是血瘀,其中,气滞血瘀的患者约占40%。中医治疗内异症的关键就是活血化瘀。”

内异症治疗的目的是“缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发”。治疗方法常为手术治疗、药物治疗和手术药物联合治疗,部分不孕患者需要辅助生殖。在选择治疗方法时需根据病人年龄、症状、病变部位和病变范围以及患者对生育的不同要求进行综合考虑,个体化治疗。

从中医角度看,内异症属于症瘕积聚的一种,通俗的说就是盆腔中有不正常的包块,多因情志抑郁、饮食内伤等,致使气机阻滞、瘀血内停、日久渐积而成。对于气滞血瘀型的内异症,不少中药材都有显著疗效:比如,紫丹参有祛瘀、生新、活血、调经等效用,可用于治疗月经不调、痛经等;莪术有行气止痛、破血消积之效;三七则能散瘀止血、消肿定痛等。

手术治疗多是针对内异症导致的疼痛,不孕及较大包块来进行的,腹腔镜手术是首选的手术方法,目前认为腹腔镜确诊,手术药物联合治疗为内异症治疗的金标准。不少患者及家属可能认为,内异症病灶切除了,不就好了吗?然而,内异症属于“良性癌”,不同与其他良性妇科病,极易复发。首先,重型内异症,往往病变范围广,异位的子宫内膜具有高侵袭性,粘连重,手术往往难以彻底清除所有的病灶,甚至有些微小病灶肉眼难以识别,极易继续增殖,另外,患者患内异症的内在病因手术是不能去除的,故子宫内膜异位症术后复发率较高,据统计单纯手术治疗5年复发率高达36%-70%。因此,并不像人们想象的那样,只要手术去除内异病灶就万事大吉了,术后仍面临着复发的风险。因此,子宫内膜异位症是一种需要长期管理的疾病,术后选取合适方案预防病情复发,是治疗的关键。

“中医药治疗内异症重视整体观念,并且可以在内异症早期、进展期各个阶段进行干预,控制或者缩小病灶,部分患者的病灶可能会消失,对于痛经、月经不正常等临床症状的改善也十分显著。此外,由于副反应较小,患者依从性较好,使用中药治疗便于实现内异症的慢病管理。”赵瑞华表示。

临床上对于年轻、生育要求迫切、病情较轻的内异症患者,术后月经复潮后即可建议试孕,怀孕是内异症最好的预防措施,孕期病情一般不进展,产后根据情况采取相应的预防复发措施。对于有生育要求,但病情重的患者,术后可建议行GnRH-a治疗3-6个月,然后尽快怀孕。对试孕半年仍未孕或重度内异症者,则建议行辅助生殖技术助孕。对于无生育要求的年龄大的内异症患者,手术时可行根治性手术;无生育要求的年轻患者,保守性手术后,一定要辅助药物治疗,长期管理,坚决杜绝再次复发。常用的药物有:促性腺激素释放激素激动剂、孕三烯酮、曼月乐环、复方口服短效避孕药、中药等。至于采用什么药物,什么方案,一定要按医生的要求来进行,万不可掉以轻心,让内异症复发。

2008-2011年,赵瑞华主持完成了国家十一五科技支撑计划课题“中药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床研究与疗效评价”,研究结果显示:中药对内异症保守术后的复发有很好的抑制作用,不良反应低,价格低廉,不影响正常月经周期,能够明显提高患者的生活质量,提高妊娠率。

坚持中西医并重 改善女性健康服务

妇女和儿童健康常被视作人类健康的源头,近年来我国妇幼健康指标持续改善,被世界卫生组织评为妇幼健康高绩效国家。但在我国广大基层地区,尤其是偏远农村地区,受制于生活习惯、健康意识和卫生医疗条件等因素,近些年出现了妇科疾病发病率上升、低龄化发展和复杂多样性等特征,严重威胁着女性健康。

作为全国政协委员,同时也是一名妇科大夫,赵瑞华非常关注提升基层医疗机构对女性高发病的诊疗能力,并于近日作为牵头专家参加了“母婴健康管理之妇女多发病诊疗能力提升基层培训”项目的启动会。在她看来,中医药在改善女性健康、建设健康中国的过程中可以发挥更大的作用。

“中医强调‘治未病’,其中包括三层含义。第一是‘未病先防’,指的是人可以通过加强锻炼、养成良好的生活方式等方法,增强自身体质来预防疾病。《黄帝内经·素问》里有句话叫‘正气存内,邪不可干’,就是说有了一身正气,病邪都拿你没有办法。第二是‘既病防变’,指的是一旦有病就要及早诊断、尽快治疗,把病情消灭在萌芽当中,别让它持续发展。第三是‘病愈防复’,就是告诫人们在病好后还是要注意提高身体素质,不要让疾病死灰复燃。”赵瑞华表示,中医药具有简、便、廉、验的特点,治病范围广泛,常常能够解决广大基层百姓所急所需。

她建议,可以通过开办培训班、组织全国巡讲、开展远程培训等多种方式,不断提高中西医结合能力和基层诊疗水平,对于进一步改善女性健康服务将具有重大意义。

编辑:果君

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